Зачем капать атропин в глаза

Глазные капли на основе 0,01%-раствора атропина могут применяться у детей с целью замедлить прогрессирование близорукости

Фото American Academy of Ophthalmology

Широко применяемые в офтальмологии глазные капли могут стать ключом к решению проблемы быстрого ухудшения зрения у детей. Пятилетнее клиническое исследование показало, что капли с атропином низкой концентрации существенно замедлили прогрессию миопии (или близорукости) у детей с минимальным количеством побочных эффектов.

Результаты исследования, проведённого группой сингапурских учёных во главе с профессором Одри Чиа (Audrey Chia), были представлены на ежегодном заседании Американской академии офтальмологии (ААО 2015).

Частота встречаемости близорукости резко возросла за последние несколько десятилетий и остается одной из ведущих причин нарушения зрения во всем мире. По данным статистик разных стран, от 40 до 80% молодых взрослых в настоящий момент близоруки.

Ухудшение остроты зрения на дальние расстояния может быть скорректировано с помощью очков или контактных линз. Но сильная близорукость повышает риск отслойки сетчатки и способна приводить к таким неприятным последствиям, как дегенерация жёлтого пятна, преждевременная катаракта и глаукома.

Чтобы побороться со всеми этими опасными последствиями, учёные из Научно-исследовательского института и Национального глазного центра Сингапура (Singapore Eye Research Institute, National Singapore Eye Centre) расширили границы традиционного применения известного в офтальмологии препарата атропина. В глазной практике этот растительный алкалоид обычно применяют для расширения зрачка с диагностической целью, например, при исследовании глазного дна, а также для расслабления мышц глазного яблока при лечении травм и острых заболеваний.

В исследовании группы доктора Чиа, которое началось в 2006 году и продлилось в общей сложности пять лет, участвовали 400 детей в возрасте от 6 до 12 лет.

Они были случайным образом распределены в три группы, каждая из которых получала атропин в каплях на ночь в концентрации, соответственно, 0,5, 0,1, или 0,01 процентов в течение двух лет.

По истечении этого срока исследователи останавливали применение лекарства на 12 месяцев. Далее учёные выжидали период в один год для наблюдения изменений остроты зрения у участников испытаний.

Для детей, у которых зрение упало в течение прошедшего года на половину диоптрии или более, был начат ещё один раунд применения 0,01-процентного атропина в течение дополнительных двух лет.

По словам Одри Чиа, низкодозированный раствор атропина замедлил прогрессию миопии на 50 процентов по сравнению с таковой у детей, не получавших лекарство в начале исследования. При этом после пяти лет закапывания на ночь глазных капель в самой низкой дозировке 0,01% дети были наименее близорукими, по сравнению со сверстниками, получавшими более высокие дозы препарата.

Поскольку одно из свойств атропина – это расширение зрачков, его применение на ежедневной основе может создать трудности. Сужение зрачков является защитной функцией зрительного аппарата. Принудительно увеличенные зрачки пропускают больше световых лучей, и в этом случае обычный дневной свет может вызывать у ребёнка болезненные ощущения.

Большие дозы атропина, как сообщает руководитель исследования, могут заставить детей носить солнечные очки. Они также будут испытывать временное помутнение зрения на близких расстояниях (невозможность сузить зрачок не позволяет сконцентрироваться). Кроме того, более высокие концентрации алкалоида способны вызывать аллергический конъюнктивит и дерматит.

Эти недостатки объясняют, почему атропин на сегодняшний день довольно редко используется как средство длительного применения.

Что примечательно, атропин в 0,01-процентной концентрации показал себя в исследованиях как достаточно безопасное средство. Минимальная доза вызывала незначительное расширение зрачков (менее 1 мм), что не повышало светочувствительность. Юные пациенты также практически не жаловались на нечёткость изображения предметов на близком расстоянии.

Напомним, что близорукость — это дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Наиболее распространённая причина — увеличенное в длину глазное яблоко. Как правило, миопия начинает проявляться в детском возрасте, когда зрительный аппарат проходит стадию быстрого роста. В этот период острота зрения часто падает, и науке пока не известны надёжные способы замедлить ухудшение зрения.

Атропин приостанавливает рост глазного яблока в длину. Однако то, как именно препарат работает, остается в значительной степени неизвестным.

Выводы по итогам исследования учёных из Сингапура могут стать новым словом в терапии близорукости в детском возрасте. Курс применения капель атропина в низкой дозировке может снижать прогрессирование близорукости практически без побочных эффектов.

В дальнейшем сингапурские специалисты планируют установить приемлемый срок начала и интенсивность терапии, а также определить, есть ли ограничения для неё. Так, Одри Чиа замечает, что чуть меньше 9% детей в группе низкой дозы были не чувствительны к каплям в течение первых двух лет эксперимента. Дополнительные исследования, которые будут проводиться в Европе и Японии, помогут найти ответы на эти вопросы.

Слышали, как говорят иногда про человека, который ведёт себя не совсем адекватно: «слышит голоса», видит невидимое, кидается с кулаками в ответ на невинную реплику? «Белены объелся». А ведь зря не скажут, потому что в растении белена есть сильнейший алкалоид, вызывающий галлюцинации и включающий совершенно ненужную двигательную активность. И называется он – атропин.

Вызываемые этим алкалоидом возбуждение, ажитацию, «видения» и, в больших дозах, даже коматозное состояние могут быть опасными для жизни вплоть до наступления летального исхода.

Микродозы в медицине

Но как лекарство может быть ядом, так и яд может стать лекарством. Спектр применения этого специфического алкалоида очень широк. Как лекарственное средтво его используют при

• Проблемах с желчными протоками;
• Язве желудка и двенадцати пёрстной кишки;
• Мышечных спазмах в элементах ЖКТ;
• Обострениях панкреатита;
• Отравлении солями тяжёлых металлов;
• Болезни Паркинсона;
• Почечных коликах;
• Бронхите с гиперсекрецией, бронхоспазме;
• Ларингоспазмах;
• Отравлении м-медиаторами;
• Снижения тонуса желудка при рентгенологическом обследовании ЖКТ;
• Брадикардии.

Чтобы устранить брадикардию (когда наблюдается замедление пульса и ЧСС ниже критического) взрослым вводится 0,5 – 1,0 внутривенно, с возможности повторения дозы через 5 минут. Детям дозировка должна быть не более 10 мкг на килограмм веса. Атропин «разгоняет» сердце, для регуляции этого процесса целесообразно давать больному одновременно с инъекцией средства валидол под язык. Это поможет смягчить последствия возможного приступа тахикардии, когда индивидуальная реакция организма окажется неадекватной дозировке.

Советуем прочитать: Регулярное закапывание Мидриацила провоцирует спазм аккомодации, то есть ложную близорукость.

Во время предварительной подготовки человека к хирургической операции как действие, предшествующее общей анестезии применяют премедикацию атропином из расчёта 400-600 мкг внутримышечно за 45-60 минут до анестезии. Детям – 190 мкг/кг внутримышечно также за 45 мин – час до того, как к работе приступит анестезиолог.

Лечение глазных заболеваний

Атропин широко применяют и в офтальмологии. Используют свойство атропина к расширению зрачка, что вызывает так называемый медикаментозный мидриаз, при котором кольцевая мышца радужной оболочки глаза, непосредственно примыкающая к апертуре зрачка и отвечающая за его сужение под воздействием света, остаётся расслабленной, а радиальные мышцы, расширяющие зрачок в темноте, максимально раскрыли его и застыли в таком положении. Такой паралич становится возможным после того, как в глаза закапали 1% раствор атропина, и он воздействовал на М3-холинорецепторы, находящиеся в кольцевой мышце радужки, и адренорецептор, нерв от которого уходит непосредственно в зрительную зону мозга. В обычном состоянии, при увеличении светового потока, проходящего в глаза, сетчатка посылает в мозг большее количество импульсов. Тогда по нерву адренорецептора поступает команда на сужение зрачка кольцевой мышцей. При уменьшении светового потока команда будет обратной – расширить зрачок радиальными мышцами, которые напрягутся, а кольцевая, наоборот, расслабится.

Атропин как раз и отключает этот механизм.

3 основных случая применения

1. Исследования врачом глазного дна. Эти исследования проводятся в случаях, когда нужно увидеть состояние как всей сетчатки, так и её отдельных участков: жёлтого пятна, сосудов оболочки, диска зрительного нерва (места, где выводы из каждой светочувствительной клетки, палочки и колбочки, сплетаются в узел, откуда и идёт в мозг нервный пучок для передачи зрительной информации об окружающем мире).
2. Когда нужно расширить зрачок для отключения механизма аккомодации. Отключается он для замера истинной рефракции глаза, а это невозможно, когда работает механизм распознавания расстояния до объектов. При лечении травм роговицы и хрусталика в случае проникающих ранений; кератите, ирите, иридоциклите; эмболии и спазмах главной артерии сетчатки.
3. В офтальмологии при увеличении давления внутри глаз атропин способен спровоцировать закрытоугольную (с мидриатическим эффектом, приводящим к острому приступу давления) и открытоугольную глаукому (мидриатический эффект вызовет, при некоторых ослабленных и патологических состояниях, небольшой скачок внутриглазного давления);

Расширение зрачков, вызванное атропином, приводит к фотобоязни – из-з того, что зрачок не может регулировать количество света, проходящего на сетчатку, не менее 2 часов после процедуры не рекомендуется управление транспортным средством. И если это действие препарата можно смягчить применением очков с затемнёнными стёклами, то последствия потери способности к аккомодации нельзя купировать ничем – а ведь для водителя, как ни для кого важна способность оценивать быстро меняющиеся расстояния до объектов.

Средство нужно применять с величайшей осторожностью при любых проблемах с гладкими мышцами. Ведь способность атропина расслаблять любые кольцевые мышцы может вызвать замедление опорожнения желудка, ахалазию пищевода (его неспособность расширяться и пропускать пищу в желудок) и стеноз привратника, атонию кишечника (снижение или остановку перистальтики) с развитием непроходимости как у пожилых. При миастении – аутоиммунном заболевании, характеризующимся слабостью после физических нагрузок и быстрой утомляемостью.

Применение в пограничных состояниях

Если токсичные состояния, связанные с отравлением м-холиномиметиками и антихолинэстеразами, сопровождаются повышением температуры тела, состояние больного также нужно мониторить постоянно, из-за способности атропина блокировать работу потовых желез, что вызовет повышение температуры вплоть до критических значений.

В случаях внутривенных и внутримышечных инъекций пациент может испытывать такие болезненные и аномальные состояния, как

• Недостаточная влажность слизистых оболочек;
• Тахикардию;
• Запор;
• Затруднёние мочеиспускания;
• паралич аккомодации, фотофобию, медикаментозный мидриаз;
• Уменьшение или падение чувствительности кожных покровов.

Если же во время обследования препарат применяется офтальмологом местно, в виде капель, то возможны гиперемия как кожи век, так и конъюнктивы, а также глазных яблок, сопровождающаяся отёками; фотобоязнь, сухость слизистых; не исключены «сюрпризы» со стороны сердца в виде тахикардии.

Противопоказания

При беременности и в период лактации

Хотя есть только теоретическая и компьютерная модель воздействия на беременных женщин, а реальные испытания препарата по вполне понятным причинам не проводились, есть прямые свидетельства, полученные случайными методами, что средство проникает не только через ГЭБ, но и плаценту и способно попасть в организм ребёнка путём грудного вскармливания.

Если же показания неотложны, всегда надо иметь в виду возможность тахикардии у плода.

При болезнях почек

Почки активно участвуют в выведении препарата из организма, поэтом любая их дисфункция должна рассматриваться как фактор риска, способный ограничить применение атропина. В случаях серьёзного поражения почек возможно скачкообразное накопление препарата в крови – вследствие его неоднократного применения и невыведения почками.

Печёночная недостаточность

Некорректная работа адсорбирующих систем печени, а также тех, которые принимают активное участие в метаболизме, также способны вызвать атропиновое отравление в связи плохой переработкой и расщеплением этого вещества.

В педиатрии

Способность атропина уменьшать секреторные выделения могут вызвать сгущение бронхиальных секретов и образованию пробок. Это особенно характерно для ослабленных детей и у младшего школьного возраста, а также у детей с хроническими заболеваниями лёгких.

Ограниченное применение находит также при болезни Дауна, так как наблюдается усиление реакции на антихолинергические средства; при детском церебральном параличе, или если ранее, в детском возрасте, были мозговые травмы.

Возрастные ограничения

Следует ограничить использование при болезнях сердца и сосудов, так как алкалоид вызывает увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Так как применение препарата может спровоцировать спазм или расслабление гладкой мускулатуры при перистальтике кишечника, пищевода или обструкцию выхода из мочевого пузыря при острых формах простатита, обязательна консультация профильных врачей и внимательное изучение анамнеза.

При болезнях желудка

Необходимо исключить приём антацидов Типа «Альмагеля» как минимум за час до применения атропина. Или после применения должно пройти не меньше часа. Связано это с возможностью образования металлотоксичных соединений с атропином (с участием алюминия и карбоната кальция).

Случаи применения, требующие осторожности

В офтальмологии, кроме системного (внутривенного и внутримышечного) введения возможен парабульбарный (инъекционный в область вокруг нижнего века) и субконъюнктивальный (самой тонкой иглой вдоль склеры, не задевая её) ввод атропина. Из-за эффекта быстрого всасывания через любую слизистую (и глаза в том числе), возможно появление или усиление (при её наличии) проявлением тахикардии. Как профилактическая мера против этого подойдёт рассасывание таблетки валидола под языком.

В анамнезе в таких случаях нужно обращать особое внимание на наличие у пациента случаев обращений к терапевту или направлений к кардиологу по поводу таких диагнозов, как

• Мерцательная аритмия;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Сердечная недостаточность;
• Митральный стеноз;
• Артериальная гипертензия.

Применение с осторожностью или вообще исключение из клинической практики у пациентов, имеющих в анамнезе упоминание о тиреотоксикозе и ЦП.

Когда по показаниям атропин назначен одновременно с

• Мексилетином;
• Зопиклоном;
• Нитрофурантоином.

Возможны замедление и снижение адсорбции этих препаратов. У Нитрофурантоина бывает усиление терапевтического действия.

Совместное применение атропина с фенилэфрином может повысить А/Д.

Наблюдается уменьшение гипосекреторного действия с одновременным применением гуанетидина.

Нитраты (даже если были приняты на фоне их избытка в пище) при воздействии атропина часто вызывают скачок давления внутриглазной жидкости.

Во время купирования обострений болезни Паркинсона препарат незначительно

снижает концентрацию левоподы в кровяной плазме.

Препараты, употребляемые перорально, ухудшают показатели своей активности совместно с атропином из-за уменьшения перистальтики кишечника и, как следствие – худшей усвояемости лекарств стенками кишечника.

И наоборот — атропин усиливает своё действие при сочетании с такими лекарствами, как трициклические антидепрессанты и противогистаминные средства и препаратами, не имеющими специфического действия анальгетиков, но способными усилить действие опиатов.

Лекарственные формы

• В форме порошков
• Капли в глаза с концентрацией ДВ 1%
• Таблетки 0,5 мг ДВ
• Растворы для питья. Суточная доза взрослым не более 3 мг в сутки при концентрации ДВ 0,1
• Раствор для инъекций 0,1% в ампулах по 1 мл
• Глазные плёнки с содержанием ДВ 0,0016, в пачках, по 30 плёнок в упаковке.

Как работает Атропин

Основное лечебное действие атропина – блокировка и ослабление нервных импульсов с торможением работы рецепторов. По своему действию больше всего похож на нейромедиатор ацетилхолин: также блокируются рецепторы по пути движения нервных сигналов. Отличие – в способности блокировки только М-рецепторов.

Подобно ацетилхолину атропин связывает чувствительные окончания нервных клеток, в результате чего происходит блокада прохождения нервных импульсов на том участке тела, где действует препарат.

Эффект применения

• Расслабляются гладкие мышцы. После торможения активности в парасимпатической системе проявляется лечебное воздействие на бронхи, пищеварительную систему и мочевой пузырь.
• Слёзы, пот, слюна – желез, вырабатывающих эти секреты, падает их секреторная способность. Проявляются ощущения в сухости во рту, «песка в глазах» при открытых веках, возможно повышение температуры тела.
• Из-за связывания холинорецепторов в радужке напрягаются её радиальные мышцы, отчего происходит заметное (иногда существенное, до максимального) расширение зрачков.
• Расслабляется также управляющая хрусталиком цилиарная мышца глаза,этим самым выключается механизм аккомодации. В нормальном состоянии, без воздействия атропина, это вызывант дальнозоркость.
• Атропин способен частично блокировать некоторые участки парасимпатической нервной системы, в частности – синоатриальный узел, что вызывает увеличение ЧСС.
• Большие дозы атропина могут спровоцировать расширение больших сосудов. Как побочный эффект – покраснение кожи. Но в этом случае блокируется действие других сосудорасширяющих.

Несмотря на обилие препаратов направленного действия, атропин до сих пор применяют в случаях, когда нужно провести симптоматическое лечение таких патологий и болезненных состояний, как проявления:

• язвы желудка;
• язвы 12-пёрстной кишки;
• почечных или печёночных колик;
• синдрома раздражённого кишечника;
• спазмов ГМ кишечника, когда нужно провести радиологическое обследование;
• обострения бронхиальной астмы;
• брадикардии;
• профилактики аритмии в случаях использования анестезии;
• возможны проявления симптоматического комплекса Морганьи-Адамса-Стокса;
• непроизвольном мочеиспускании как у детей, так и у взрослых, которая бывает из-за повышенной возбудимости мышц мочевого пузыря;
• желчекаменной болезни, когда есть необходимость расслабить протоки;
• лёгочных кровотечениях;
• сперматореи;
• Отравления соединениями фосфорорганики. Такими отравлениями часто страдают садоводы и огородники, применяющие фосфоросодержащую органику при опрыскивании растений и внесении её в почву для ускорения роста корней.
• ларингоспазма, в том числе профессионального (дикторы, учителя).

Опасность передозировки

Бывают случаи индивидуальной, особо чувствительной реакции на препарат. Её признаки:

1. Пониженное потоотделение
2. Затруднённое дыхание, с исключением других его причин
3. Дрожь конечностей
4. Возможная тошнота или даже рвота
5. Зрительные нарушения (спазм апертуры зрачков, потеря возможности оценки расстояния до предметов и др.)
6. Краснота кожи, в том числе неравномерная, пятнами
7. Судороги

Побочные явления

Побочные явления применения препарата могут стать причиной его отмены. В любом случае нужно смотреть на интенсивность их проявления и уже на основании их частоты и интенсивности принимать решение об использовании или не использовании атропина. К побочным явлениям применения средства относят:

• Затруднённое мочеиспускание из-за воздействия атропина на кольцевую мышцу мочевого пузыря
• Тахикардия (даже при отсутствии критических значений)
• Появление запоров (блокировка перистальтики)
• Понижение чувствительности кожных покровов, в т.ч. тактильной
• Мидриаз и связанная с ним фотофобия
• Головокружения, потеря ориентации в пространстве
• Отечность слизистых глаз и век

Заключение

Несмотря на обилие лекарств нового поколения с такими же, как у атропина, но улучшенными свойствами, атропин остаётся эффективным и главное – недорогим и доступным (в случае его выписки его врачом) средством лечения многих болезней.

При подборе очков для детей необходимо проведение «атропинизации». При этом несколько дней или даже недель ребенку в глаза (или глаз) закапывают раствор атропина, из расчета 1 капля дважды в день.

Известно, что неправильное применение лекарственных средств может вызвать отравление. При применении раствора атропина, такое тоже возможно. Первыми признаками отравления данным веществом, являются: сухость во рту и гиперемия лица.

Чтобы избежать отравления при проведении атропинизации, необходимо соблюдение ряда мер предосторожности.

Так, хранение препарата возможно в холодильнике без заморозки. При этом, должно быть исключено попадание раствора на продукты. Кроме того, необходимо следить, чтобы раствор случайно никто не выпил.

Удаление из глаза любой жидкости происходит по отводящим слезным путям напрямую в полость носа. В носу происходит всасывание лекарства в кровь, что грозит его неблагоприятным воздействием. Слезоотводящие пути берут свое начало во внутреннем углу щели глаза. Поэтому врачи рекомендуют после закапывания растворов глазных капель прижимать пальцем слезные канальцы, во избежание проникновение лекарства в полость носа. В большинстве случаев, у родителей получается это неумело, поэтому не имеет эффекта. Однако, существует иной способ внесения растворов сильнодействующих средств детям. А именно:

• Нужно уложить ребенка лицом вверх (на кровать или диван);
• Повернуть его голову в сторону глаза, в который необходимо закапать капли. В этом случае наружный (височный) угол глаза будет ниже, чем внутренний со слезной точкой, расположенный у переносья.
• Нижнее веко оттягивают и закапывают внутрь, в ближнюю к виску область конъюнктивального мешка 1 каплю раствора. При резком зажмуривании ребенка, когда лекарство вытекает, можно закапать 2-ю каплю.
• Веко удерживают оттянутым в течение нескольких секунд, а затем отпускают его. Излишек лекарства, при этом стекает на висок, где его можно стереть салфеткой.
• Если необходимо закапать лекарство в оба глаза, процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону от описанного выше варианта.

Чтобы свести к нулю вероятность даже очень легкого отравления, капли нужно закапывать после еды, спустя 5-10 минут (при 2-кратном ежедневном закапывании, это делают после завтрака, а потом после ужина).

Подавляющее большинство лекарственных средств выводится из организма вместе с мочой. Поэтому при выполнении атропинизации, детям обязательно больше пить (воду, сок, кисель, молоко, компот, чай).

Если назначено закапывание раствора атропина в один глаз, возможно возникновение неприятных ощущений вследствие нарушения бинокулярного зрения. При этом, у некоторых детей возникает двоение предметов, тошнота и рвота, случаются приступы головокружения. Подобного состояния легко избежать, если просто перекрыть один глаз, к примеру, повязкой.

Как показывает опыт, у родителей, соблюдающих эти правила в период атропинизации, проблем не бывает.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.